MODULO A – Istanza 

MANIFESTAZIONE D’INTERESSE
Fornitura servizio di assistenza software (manutenzione e supporto) del sistema V. 364 – ISEO.

All’Università degli Studi di Genova
Scuola Politecnica

VIA PEC - scuolapolitecnica@pec.unige.it

Il sottoscritto		    ……………………………………………………………………………….……………………………………………
nato il	  …………….………     a  …………….…………………………………………….
in qualità di	 Legale rappresentante	 Procuratore
dell’impresa	…..……………………………………………………………………….…………..
con sede in	…………………………………………………………………………….………….
indirizzo di posta elettronica certificata (PEC): ………………………………………………………………...
Codice fiscale 	……………………………………………………………………………………….
Partita IVA	……………………………………………………………………………………….
Telefono		………………..……………………………………………………………………..
Fax 		………………………………………………………………………………………
Email	………………………………………………………………………………………
manifesta il proprio interesse alla partecipazione alla procedura e pertanto CHIEDE di partecipare alla procedura indicata in oggetto per la quale dichiara di essere in possesso dei requisiti indicati nell’avviso.

In caso di partecipazione alla procedura dichiara la seguente forma di partecipazione:
	in forma singola;
ovvero
	quale capogruppo di un raggruppamento temporaneo o di un Consorzio ordinario di concorrenti di tipo orizzontale/verticale o di un GEIE;

Nel caso di raggruppamento temporaneo e di Consorzi ordinari di concorrenti e GEIE indica la denominazione, ragione e sede sociale, il codice fiscale e la partita Iva di tutte le imprese partecipanti al raggruppamento o Consorzio

	

	

Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi dell’art. 13 del GDPR:
•	le finalità e le modalità del trattamento dei dati conferiti riguardano esclusivamente lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Amministrazione appaltante;
•	il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; il rifiuto di rispondere comporterà l’impossibilità di accettare il preventivo presentato da codesto operatore economico;
•	i dati potranno essere comunicati e/o diffusi unicamente ai fini delle comunicazioni obbligatorie per legge ovvero necessarie, ai sensi delle vigenti disposizioni legislative e regolamentari, al fine della verifica della veridicità di quanto dichiarato;
•	in relazione al trattamento, il concorrente potrà esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dal Capo III - Diritti dell'interessato (Artt. 12-23) del GDPR;
•	il titolare del trattamento dei dati conferiti è l’Università degli Studi di Genova, con sede in Via Balbi, 5 – 16126 Genova, nella persona del Rettore pro-tempore; il referente del trattamento è il Preside della Scuola Politecnica Prof. Giorgio Roth;
•	Responsabile della protezione dei dati - Data Protection Officer (RPD/DPO) è Liguria Digitale Spa – referente Ing. Maurizio Pastore.

	SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE

N.B. La dichiarazione deve essere firmata DIGITALMENTE dal legale rappresentante o da un procuratore. In tale caso dovrà essere prodotto l’originale della procura firmato digitalmente o la copia informatica conforme all’originale analogico della stessa, ai sensi dell’art. 22 del Codice dell’Amministrazione digitale.